تزايد حالات الاحتيال في التأمين الصحي وعلى السيارات بسبب الظروف

تعتبر ظاهرة الاحتيال في التأمين ظاهرة عالمية لا تقتصر على بلد دون آخر ولو كانت شائعة في بعض البلدان بنسبة أكبر من غيرها وتشير بعض التقديرات إلى أن نسب الاحتيال في أسواق التأمين تتراوح بين 5-20% من إجمالي مبالغ التعويضات المسددة، حيث يعتبر الاحتيال في التأمين من «الجرائم الخفية» التي لا يمكن إحصاؤها بدقة.

فالاحتيال هو محاولة للحصول على أموال أو منفعة دون وجه حق، وغالباً ما يتم من خلال تواطؤ بين بعض أطراف العملية التأمينية.

هيئة الإشراف على التأمين بيّنت أن أكثر قطاعات التأمين تعرضاً للاحتيال هي تأمين السيارات والتأمين الصحي، ففي تأمين السيارات يتركز الاحتيال في مجال الحوادث من حيث ادعاء الحوادث الوهمية أو استبدال المركبات الداخلة في الحادث بمركبات أخرى مؤمنة، أو المبالغة في الأضرار وغير ذلك، أما في التأمين الطبي فهناك الاستخدام السيئ للبطاقة التأمينية، وتضخيم فاتورة العلاج والأدوية، وادعاء معالجات لم تتم أصلاً.

وأكدت الهيئة أن للأحداث الأمنية الحالية في سورية أثراً كبيراً في تزايد حالات الاحتيال حيث لا تتمكن الأجهزة الأمنية أو الشرطية أو موظفو الشركة من الوصول في الكثير من الأحيان إلى موقع الحادث ومعاينة الأضرار، وفي هذه الحالة تعمل شركات التأمين على التدقيق بتفاصيل الحادث وأقوال الشهود واعتماد أقصى درجات الحذر قبل صرف الحادث، وفي بعض الحوادث الكبيرة ترفض التعويض الودي ويتم اللجوء للقضاء.

حيث أوضحت الهيئة أن الخشية من أن تقوم شركات التأمين من حرمان بعض أصحاب الحق بالتعويض من تعويضاتهم لمجرد الشك بحالة الاحتيال، هو أمر غير وارد لأن شركة التأمين لا ترفض التعويض إلا ضمن مسوغات قانونية وإثباتات دامغة لحالة الاحتيال، كما أن إدراكها بأن القضاء سيحكم بالتعويض لأصحاب الحقوق يدفعها إلى عدم الرفض إلا إذا كانت مسوغات الرفض دامغة، كما أن لهيئة الإشراف على التأمين دوراً كبيراً في ذلك من خلال تدخلها لحل أي قضية تكون مثار شكوى من المواطن على شركة التأمين، إضافة إلى دورها الكبير في الوقاية من حالة الاحتيال بشكل عام من خلال العديد من القرارات الناظمة لعمل السوق بنواحيه كافة وخاصة في مجال تحديد أسس التعويض ومبالغه وبشكل خاص في مجال تأمين السيارات.

وبحسب الهيئة فإن أكثر المناطق الجغرافية التي ينتشر فيها الاحتيال، هي المناطق التي تتميز بوعي تأميني مرتفع وثقافة عالية من الناحية التأمينية والقانونية فهي تعتبر من أكثر المناطق التي ينتشر فيها الاحتيال نظراً لأن من أهم صفات المحتال معرفته الواسعة بالثغرات القانونية وتفاصيل عمل التأمين ووثائقه.

وتواجه شركات التأمين صعوبات في كشف الاحتيال أهمها عدم وجود قاعدة بيانات وإحصائيات (أو مركز معلومات) يتضمن عدد وأسماء المحتالين وتوصيف الحالات السابقة ومواقعها الجغرافية، وعدم القدرة على معاينة الكثير من الحوادث في مواقعها وخاصة في حوادث السيارات، حيث يتم تحريك السيارات موضوع الحادث قبل وصول مندوب شركة التأمين. فعملية مكافحة الاحتيال تتطلب إضافة إلى كل ذلك المهارة الكبيرة والخبرة الفنية والقانونية الجيدة لدى العاملين في شركات التأمين، وبشكل خاص العاملين في مجال إدارة المطالبات ومعاينة الخسائر.

ويمكن أن يكون الاحتيال (بشكل أساسي) في إحدى مرحلتين أما في مرحلة الاكتتاب حيث يمكن أن يقوم طالب التأمين بإعطاء معلومات خاطئة عن الشيء موضوع التأمين بهدف تخفيض قسط التأمين أو الحصول على تعويض عند وقوع خطر قد يؤدي علم شركة التأمين به عند الاكتتاب إلى رفض الشركة تأمينه وإما يكون الاحتيال في مرحلة المطالبات والتعويض، فالمحتال يعمل بشكل أكثر فعالية وإتقاناً في هذه الحالة ويأخذ الاحتيال في مرحلة المطالبات والتعويض أشكالاً منها المبالغة في قيمة الضرر الحاصل أو ادعاء حادث غير موجود (مطالبة وهمية) أو ادعاء أن سبب الضرر من الأخطار المغطاة في الوثيقة على حين هو في قائمة الاستثناءات.

 تعويضات جديدة لمتضرري حوادث سيارات الحكومة التي لا تسمح لها أنظمتها بإجراء التأمين الإلزامي..

 أكد مدير الدراسات وإدارة المخاطر في الهيئة العامة للإشراف على التأمين رافد محمد  أن وزير المالية الدكتور إسماعيل إسماعيل أحدث تعديلات جديدة على الصندوق الخاص بتعويضات متضرري الحوادث مجهولة المسبب لجهة إضافة تعويضات لبعض الفئات المتضررة التي لم تكن في السابق تستفيد من التأمين، وهي تعويضات الأضرار الجسدية الناتجة عن حوادث السير التي يكون أحد طرفيها مركبة معلومة مصرح لها بالسير على الطرقات العامة ومسجلة في جهات رسمية، وأنظمتها لا تلزمها بإجراء التأمين، والطرف الآخر هو مركبة مجهولة الهوية.

وبّين محمد رئيس لجنة الصندوق إن التعويضات الجديدة التي أدخلت على الصندوق تتيح الاستفادة من التعويض للمتضررين من الحوادث التي كانت ترتكبها بعض السيارات التابعة لجهات رسمية ولا تسمح لها أنظمتها بإجراء التأمين الإلزامي لها، وأثناء وقوع أي حادث يتم التعويض للمواطنين المتضررين داخل تلك السيارات من الطرف الثاني في الحادث في حال كانت مؤمنة، فتتم مخاطبة شركة التأمين الضامنة لها ودفع التعويض اللازم، وفي حال كانت السيارة مجهولة والطرف الثاني معلوم وغير مؤمن فيقوم المواطنون المتضررون بمحاكمة سائق المركبة شخصياً ورفع دعاوى شخصية ضده، أو يتم توزيع نسب المسؤولية عن الأضرار الحاصلة بين الطرفين المجهول والمعلوم، ومن المعروف أن الغاية من الصندوق هو أن يحل محل السيارة المجهولة التي شكلت طرفاً في الحادث لجهة التعويض.

ويؤكد محمد  أن التعديلات الجديدة التي أدخلت على الصندوق لجهة التعويضات التي منحت للمتضررين من حوادث السير التي ترتكبها سيارات لا تسمح لها أنظمتها بإجراء التأمين الإلزامي نظمها القرار 3/14/100، إذ منح القرار لمتضرري الحوادث المذكورة 200 ألف ليرة لحالة الوفاة كحد أقصى، و200 ألف ليرة لحالات العجز الكلي الدائم، و200 ألف ليرة مضروبة بنسبة العجز التي يقررها الطبيب الشرعي في حالات العجز الجزئي الدائم، إضافة إلى منح 12 ألف ليرة لحالات العجز المؤقت التي تتسبب بالتعطل عن العمل لحد أقصى مدته ستة أشهر، كما تغطى النفقات الطبية بقيمة 200 ألف ليرة كحد أقصى أيضاً وذلك حسب الفواتير الطبية المقدمة من المتضرر، وهذه الأرقام تحتسب لكل متضرر واحد، حتى إن تعدد المتضررون من الحادث، وهذه التعويضات لا تشمل سوى المركبات المؤمنة أو المرخص لها التحرك.

ويشير محمد إلى أن القوانين الناظمة لعمل الصندوق لم يكن هناك مدة تقادم لسقوط الحق بالمطالبة بالتعويضات، ومنذ 2007 كان هناك العديد من الطلبات التي لم تكن تستكمل بعض الثبوتيات التي تخول المتضرر من الحصول على تعويض الضرر، لذلك فقد وضعت مدة تقادم أسوة بقضايا السير، ومدتها ثلاث سنوات من تاريخ وقوع الحادث، وهذه المدة تختلف عن المدة التي على المتضرر الإعلام عن الحادث خلالها وهي سنة واحدة، ومدة التقادم تبدأ من تاريخ وقوع الحادث، وإذا لم يستكمل المتضرر جميع الثبوتيات اللازمة لحصوله على التعويض فإن الطلب تتم أرشفته ويسقط حق المتضرر في الحصول على تعويض، منوهاً والحديث لمحمد بأن عدد الأضابير التي أرشفت منذ بداية عمل الصندوق لا تتجاوز 12 إضبارة إضافة إلى أنه تم إخضاع الصندوق إلى جميع الاستثناءات التي يخضع لها عقد التأمين الإلزامي.

فادي شندوخ

المصدر: الوطن